Uma discussão sobre diagnóstico e tratamento da onicomicose e o aumento da resistência às terapias antifúngicas

Um artigo publicado no site da American Academy of Dermatology (AAD), por Allison Evans, analisou o diagnóstico e o tratamento da onicomicose, além do aumento da resistência às terapias antifúngicas. A onicomicose (tinea unguium) representa a maior proporção de distúrbios ungueais observados na prática clínica, sendo seu tratamento completo, em muitos casos, um verdadeiro desafio para médicos e pacientes.

De acordo com Shari Lipner, MD, PhD, FAAD, médica assistente e diretora da Divisão de Unhas do Hospital Presbiteriano de Nova York/Centro Médico Weill Cornell (EUA), ter tinea pedis (pé de atleta) é um fator de risco significativo para onicomicose, assim como hiperidrose e histórico familiar de onicomicose ou tinea pedis. Ainda segundo a especialista, como o risco de transmissão da onicomicose é de cerca de 44% a 47% para outros membros da família quando uma pessoa é afetada, ao observar uma criança com a doença é importante trazer seus pais e irmãos para garantir que eles também estejam sendo tratados.

Como realizar o diagnóstico correto

Como as características clínicas da onicomicose podem ser confundidas com as de doenças ungueais não fúngicas – como psoríase ungueal, líquen plano, trauma ungueal e melanoma subungueal – nós, dermatologistas, nunca devemos tratá-la empiricamente. É importante realizar testes de diagnóstico, incluindo KOH e microscopia, coloração PAS e/ou cultura fúngica e o teste PCR (subutilizado, mas eficaz).

“Tratar empiricamente é um desserviço ao paciente. O tratamento de qualquer doença ungueal é um processo longo porque a unha cresce lentamente, por isso, se você estiver no caminho errado, o paciente definitivamente não vai melhorar – e pode até piorar”, explica a Dra. Lipner. Para Boni Elewski, MD, FAAD, professora e chair de Dermatologia da Universidade do Alabama, “o mais importante na abordagem de um paciente com onicomicose é fazer o diagnóstico correto. Se você presumir que todas as unhas anormais são causadas por um fungo, você estará errado na metade das vezes.”

Por isso, na prática diária, além da suspeita clínica, o diagnóstico preciso da onicomicose muitas vezes requer diagnóstico laboratorial. Segundo o artigo, a realização de um exame histopatológico com PCR proporciona a melhor eficácia diagnóstica, pois o primeiro indica a presença de uma invasão fúngica na lâmina ungueal e o último identifica o patógeno, permitindo assim terapias direcionadas.

Resistência ao tratamento antifúngico

Segundo a Dra. Lipner, nos últimos 10 anos têm sido encontradas cepas de T. rubrum resistentes à terbinafina, o que é algo para se preocupar: “se perdermos a terbinafina, não teremos muitas opções de tratamento restantes”.

Utilizando itraconazol para casos resistentes à terbinafina, a Dra. Elewski ensina que outra opção é recorrer ao tratamento tópico, como efinaconazol e tavaborol. Porém, segundo ela, as taxas de cura não são muito boas, pois são melhores para doenças mais leves.

Sobre o controle dos medicamentos antifúngicos, a especialista deixa um recado. “Precisamos ter certeza de que não dependemos de nossos olhos e devemos testar antes de prescrever. Estamos todos preocupados com a resistência e isso se deve, em parte, ao uso excessivo desses medicamentos.”

Atualmente há diversos tratamentos para onicomicose em andamento, como a terbinafina tópica que, apesar de um estudo mostrando boa eficácia, a solução tópica deixou a unha opaca. Seguimos aguardando ansiosamente os próximos estudos.

Leia aqui o artigo na íntegra https://www.aad.org/dw/monthly/2024/january/feature-whats-the-fuss-about-fungus

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Um estudo de coorte retrospectivo, publicado por Anand et al. na Mayo Clinic Proceedings (novembro, 2023), buscou determinar se pacientes com linfedema de extremidade inferior apresentavam maior risco de câncer de pele do que aqueles sem linfedema.
O estudo incluiu 4.437 pacientes diagnosticados com linfedema de membros inferiores examinados na Clínica Mayo, em Rochester (EUA), entre 2000 e 2020. Em comparação ao grupo de controle, os pacientes com linfedema apresentaram um risco significativamente aumentado de câncer de pele.
Para o subconjunto de pacientes com linfedema unilateral, a extremidade linfedematosa teve 2,65 vezes mais probabilidade que o membro sem linfendema de ter câncer de pele, particularmente carcinoma basocelular.
Segundo os autores, os dados demonstraram que o linfedema dos membros inferiores parece ser um fator de risco para carcinoma espinocelular, carcinoma basal e angiossarcoma. Dessa forma, os pacientes com linfedema devem ser monitorados e examinados adequadamente por dermatologistas a fim de evitar atrasos no diagnóstico e no tratamento.
As novas descobertas podem contribuir para aumentar a informação que liga o linfedema a alterações localizadas na imunidade e a uma predisposição para o câncer.
Leia aqui o artigo na íntegra

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Avanços recentes na biologia da vitamina D

Um artigo publicado por Slominski et al. na edição de outubro do Journal of Investigative Dermatology, intitulado “Avanços recentes na biologia da vitamina D: algo novo sob o sol”, discorre sobre o expressivo progresso realizado nas últimas duas décadas na definição dos papéis biológicos da vitamina D.

Segundo os autores, para ser biologicamente ativa, a vitamina D3 deve ser acionada por

hidroxilações mediadas por enzimas do citocromo P450 (CYP). “É sabido que isso envolve hidroxilação em C25 pelo CYP2R1 ou CYP27A1, produzindo 25-hidroxivitamina D3 (25(OH)D3), seguida de hidroxilação em C1a pelo CYP27B1 para produzir 1,25-di-hidroxivitamina D3 biologicamente ativa. Este percurso de ativação é definido como via canônica.”

Os recentes avanços em vias alternativas de ativação da vitamina D e receptores nucleares alternativos para hidroxiderivados D3 oferecem uma explicação para os efeitos pleiotrópicos observados do pró-hormônio D3. Eles também desafiam o atual consenso propagado pela maior parte da literatura, de que os biologicamente relevantes fenotípicos efeitos do D3 podem ser atribuídos unicamente à ativação do VDR por 1,25(OH)2D3. Dessa maneira, os efeitos biológicos e fisiológicos dos secosteroides que são independentes da interação do VDR merecem mais estudos e desafiam o conceito convencional de que o VDR é o único receptor nuclear ativado pelas formas ativas de D3.

Além disso, o lumisterol e o taquisterol foram definidos como pró-hormônios porque podem ser ativados pelas enzimas CYP em metabólitos que exercem atividade biológica através da ação nos receptores nucleares.

Em resumo, segundo os autores, a caracterização da sinalização de vias alternativas por D3 e moléculas relacionadas oferece uma nova perspectiva de que a vitamina D, seus fotoprodutos e metabólitos têm uma infinidade de funções biológicas independentes de metabolismo do cálcio e dos ossos que requerem uma investigação mais aprofundada.

“Estas novas descobertas também mostram que o UVB pode gerar uma miríade de moléculas que poderiam eventualmente regular a homeostase local e global.”

Clique aqui e leia o artigo na íntegra

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Estratégias potencializadas pela nanotecnologia no tratamento do câncer de pele

A integração de múltiplas modalidades terapêuticas para abordar seletivamente as vias de promoção do câncer ou de manutenção de células constitui um aspecto fundamental do tratamento oncológico.

Dessa forma, a nanotecnologia representa uma oportunidade para o aprimoramento das abordagens terapêuticas empregadas no tratamento dos cânceres cutâneos, sendo uma promessa significativa para ampliar a especificidade do direcionamento às células neoplásicas por meio da facilitação da entrega direcionada de medicamentos às células tumorais.

A fim de fornecer uma visão geral sobre as diversas terapias combinadas com base na nanotecnologia para melanomas e cânceres de pele não melanoma, um artigo de revisão publicado por Chandra J. et al. (Environmental Research, outubro 2023) elaborou um resumo desses tratamentos com seus avanços recentes.

Segundo os autores, existem três estratégias distintas para a implementação de tratamento anticâncer combinado utilizando nanomedicamentos:

  1. A utilização simultânea da nanomedicina e da formulação tradicional;
  2. A entrega de múltiplas substâncias medicinais (normalmente duas), utilizando apenas um sistema de nanotransportador;
  3. A administração simultânea de nanomedicamentos distintos.

Dentre os avanços recentes em terapias combinadas com base na nanotecnologia, os autores mencionam uma estratégia explorada por Daneshver et al. (2020) na qual foram apresentadas evidências empíricas mostrando o potencial das nanopartículas de platina (PtNPs) como absorvedores eficazes de luz laser e raios X, permitindo uma conversão eficiente de energia.

“Uma proporção significativa das pesquisas atuais empregou a fototerapia em conjunto com outras modalidades terapêuticas para o tratamento do câncer de pele.”

Para finalizar, os autores afirmam que a utilização da nanomedicina na medicina personalizada pode ser vantajosa para melhorar a biodisponibilidade, a compatibilidade e otimizar a eficácia terapêutica através da implementação de um perfil de liberação controlada do medicamento, garantindo sua administração no alvo apropriado, no paciente correto e no momento ideal.

Clique aqui e leia o artigo na íntegra

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BECAS PARA DERMATOLOGISTAS JOVENS

XLI RADLA

REUNIÃO ANUAL DOS DERMATOLOGISTAS LATINO-AMERICANOS                                                                                   

8 a 11 de maio de 2024 – Lima/Peru

radla2024.org 

 

A RADLA (Reunião Anual de Dermatologistas Latino-Americanos) tem como uma de suas características, o incentivo à participação de médicos dermatologistas jovens (até 5 anos do término da residência).

Em 2024 o evento terá sua XLI edição e será realizado do dia 8 a 11 de maio, em Lima – Peru.

Como forma de viabilizar a maior participação de jovens dermatologistas, são destinadas becas para incentivo. O Brasil será contemplado com 30 bolsas.

A bolsa contempla os seguintes itens:

  1. inscrição
  2. hospedagem

Para concorrer a bolsa você deverá enviar:

  • PRIMEIRA ETAPA,
  1. Enviar o resumo em português (word) para o e-mail – administracao@radlabrasil.com 
  2. Escolher entre as categorias dos trabalhos:
  3. Mini-caso,
  4. Trabalhos de investigação
  5. Dermatologista Jovem (até 5 anos de conclusão da Residência) e deverá ser trabalho de investigação.

 

  1. AUTORES E APRESENTADOR

Serão aceitos um autor/apresentador principal e até quatro coautores.

É necessário incluir o nome completo dos autores, definir o apresentador, a ordem do

coautores e indicar a instituição à qual cada um deles pertence no momento da preparação

do trabalho.

Cada autor principal só poderá inscrever 2 mini casos, 1 trabalho de pesquisa científica e 1 trabalho

como um jovem dermatologista.  Aqueles que atingirem esse número, só poderá constar como em outros trabalhos como coautores.

  1. ESTRUTURA GERAL PARA ENVIO
  • TÍTULO

O título do trabalho deve ser objetivo e transmitir o conteúdo do trabalho. Deverá ser omitidas

informações institucionais e de autoria, a fim de garantir o anonimato durante a avaliação.

O título não deve conter abreviaturas não padronizadas na literatura dermatológica.

O título não deve exceder 200 caracteres.

Importante: A identidade do autor ou Serviço em qualquer parte do corpo do texto implicará na desclassificação do trabalho.

  • CORPO DO TEXTO

O corpo do texto deverá ser estruturado conforme as normas da respectiva categoria e ter um máximo de 5.000 caracteres (incluindo espaços e sinais de pontuação)

  • .CONTEÚDO 
  • Mini-caso/mini-comunicação/e-poster deve constar: fundamentos, motivo da apresentação, relato do caso e discussão.
  • Trabalho de investigação deve constar: fundamentos, objetivos, métodos, resultado e conclusões.
  • Dermatologista Jovem – Deve constar fundamentos, objetivos, métodos, resultados e conclusões

 

  • REFERÊNCIAS

O número máximo de referências é 8 e elas serão incluídas de acordo com o exemplo: Zanuncio VV. et al.

Retículo-histiocitose congênita auto-cicatrizante. AAD. 2018; 88:1001-3.

A adequação e atualização das referências estarão sujeitas à pontuação

  

  1. PRAZO PARA ENVIO

01/outubro a 01/dezembro/2023

Enviar para e-mail:   administracao@radlabrasil.com

 

  1. RESULTADO

será divulgado até o dia 15/12/2023

 

COMITÊ RADLA BRASIL

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4 MOTIVOS para participar da RADLA 2024

De 08 a 11 de maio de 2024 temos um encontro marcado na 41ª Reunião Anual de Dermatologistas Latino-Americanos! E dessa vez, nosso evento será na movimentada e encantadora capital do Peru, Lima, uma das maiores cidades da América do Sul – que recebe nossa RADLA após nove anos.

E para que você saiba mais sobre a nossa próxima edição, separamos 5 pontos importantes para que você não deixe de participar:

1- ALTO NÍVEL CIENTÍFICO

Com professores convidados dos Estados Unidos, Canadá, Alemanha e Espanha, a XLI RADLA é o momento perfeito para você se manter atualizado sobre as últimas tendências e técnicas em dermatologia, com especialistas renomados.

2- TEMAS INTERESSANTES E RELEVANTES DA NOSSA PRÁTICA

Pela programação preliminar já dá para ver que participar da RADLA é sempre uma chance única para ampliar os conhecimentos com temas interessantes e relevantes da nossa prática.

3- É HORA DE ENCONTRAR OS COLEGAS E FAZER NOVAS CONEXÕES

O alto nível acadêmico da RADLA sempre proporciona aos seus participantes uma rica e ampla troca de experiências com colegas de outros países da América Latina. Que tal ampliar seu aprendizado, seu network e suas possibilidades?

4- APROVEITE PARA CONHECER O PERU

Enquanto se atualiza com os principais tópicos da nossa especialidade, aproveite para desfrutar da cordialidade do povo peruano, dos atrativos turísticos e da famosa gastronomia local. Repleta de história e tradições, a encantadora e misteriosa Lima vai te surpreender.

Clique aqui para saber mais. https://radla2024.org/

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Um estudo randomizado de fase 2, publicado por VanderWalde et al. na Nature Medicine (agosto, 2023), demonstrou que o ipilimumabe em combinação com o nivolumabe pode ser uma terapia de segunda linha eficaz em pacientes com melanoma metastático refratário ao bloqueio PD-1.

Os pesquisadores incluíram 91 pacientes com melanoma metastático refratário, que já tinham sido tratados com um inibidor PD-1 e não tinham recebido um inibidor CTLA-4. Desses, 68 pacientes foram distribuídos aleatoriamente para receber ipilimumabe + nivolumabe e 23 pacientes para receber apenas ipilimumabe.

“Neste estudo, o bloqueio da proteína 4 dos linfócitos T citotóxicos (CTLA-4) com continuação do bloqueio da proteína 1 de morte programada (PD-1) em pacientes com melanoma metastático que receberam anti-PD-1 de primeira linha ou a terapia contra o ligante 1 da morte celular programada 1 e cujos tumores progrediram foi testada em comparação com o bloqueio de CTLA-4 sozinho.”

Segundo os autores, a combinação de nivolumabe e ipilimumabe resultou em uma melhora estatisticamente significativa (37%) na sobrevida livre de progressão em relação ao ipilimumabe (taxa de risco   =   0,63, intervalo de confiança (IC) de 90%   =   0,41–0,97, P unilateral   =   0,04). As taxas de resposta objetiva foram de 28% (IC de 90% = 19–38%) e 9% (IC de 90% = 2–25%), respectivamente (P unilateral = 0,05).

Estas descobertas demonstraram que a terapia combinada pode prolongar a sobrevida livre de progressão e ajudar os pacientes a superar a resistência a imunoterapias anteriores.

 

Clique aqui e leia o artigo na íntegra

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Problemas cutâneos como aspereza, flacidez, erupções e rugosidade são comuns em pacientes com câncer de mama tratadas com análogo de LHRH mais tamoxifeno ou inibidores de aromatase, como terapia endócrina adjuvante pós-cirúrgica, afetando sua qualidade de vida e bem-estar.

A fim de recuperar os danos, um número crescente dessas pacientes busca um tratamento que seja suave e eficaz – e o uso de retinol tópico (vitamina A) tem se mostrado uma terapia cosmética eficaz para reverter a atrofia da pele. Com o objetivo de verificar seu uso durante a quimioterapia adjuvante, os especialistas M. Belmontesi e C. Noberasco, respectivamente dermatologista e oncologista, publicaram um artigo no Journal of Cosmetic Dermatology (leia aqui o artigo completo)  relatando quatro casos observados em sua prática clínica habitual.

Apresentação dos casos

Quatro mulheres, com idades entre 42 e 49 anos, foram submetidas à cirurgia para câncer de mama ductal ou lobular infiltrante (estágios pT1-pT2, pN0-pN1 e M0) entre outubro e dezembro de 2012. As mulheres na pré-menopausa receberam terapia endócrina preventiva, com tamoxifeno 20 mg/dia e análogo de LH-RH (1 frasco por mês); na pós-menopausa recebeu um inibidor de aromatase (letrozol ou anastrozol) por 5 anos. Durante a terapia, apresentaram xerose iatrogênica, firmeza da pele e perda de luminosidade. As pacientes também apresentaram níveis ruins de hidratação, leveza, maciez, elasticidade, suavidade e tonicidade da pele, causando estresse clinicamente importante para ambas, tanto do ponto de vista subjetivo quanto da avaliação médica.

Após o término da terapia adjuvante por no mínimo 6 semanas, seu dermatologista propôs o tratamento com a formulação avançada de peeling de retinol.

Sobre o tratamento

O tratamento tópico com a formulação avançada de peeling de retinol foi administrado quatro vezes, uma vez a cada 4-6 semanas. As pacientes foram observadas por 10 minutos para a remoção do excesso de solução de peeling. Continuaram a limpeza da pele nos 3 a 7 dias seguintes, período em que a exposição ao sol foi evitada, aplicando levemente um protetor solar FPS 50.

Sobre os resultados

O peeling de retinol foi eficaz, seguro e bem tolerado, melhorando o brilho e a firmeza da pele em todas as pacientes quatro semanas após o início do tratamento. Todas apresentaram uma visível melhora na aparência da pele desde o final da primeira aplicação da formulação avançada de peeling de retinol, até o final do período de observação de 24 semanas. Satisfeitas com a aparência, as pacientes se sentiram melhor para uma plena recuperação do câncer.

“A aparência da pele é particularmente importante para as mulheres, e algumas delas se sentem ‘não totalmente recuperadas’ após uma cirurgia de mama bem-sucedida e terapia adjuvante porque se sentem como anciãs.”

Segundo os autores, estes são os primeiros quatro casos demonstrando o uso eficaz de um sistema avançado de peeling de retinol em mulheres com lesões cutâneas relacionadas à terapia endócrina adjuvante.

Clique aqui e leia o artigo na íntegra

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Um artigo publicado no Journal of the American Academy of Dermatology (leia aqui o artigo na íntegra)  por Eva Backman et al., teve como objetivo principal comparar as taxas de eliminação após um ano para curetagem e criocirurgia em 1 (C&Cx1) versus 2 ciclos de congelamento-descongelamento (C&Cx2) para carcinomas basocelulares (CBCs) não faciais com características clinicamente nodulares.

Os objetivos secundários foram comparar os tempos de cicatrização das feridas e avaliar a satisfação do paciente com as cicatrizes.

A criocirurgia tem sido utilizada desde a década de 1960 como um tratamento comum para cânceres de pele, porém não há protocolos claramente definidos sobre sua eficácia.

Sobre o estudo 

Os pesquisadores incluíram na análise 202 lesões em 116 pacientes com idade média de 72 anos, sendo 34% mulheres. O diâmetro médio da lesão foi de 10 mm (intervalo, 5-20 mm). Todos os CBCs diagnosticados dermatoscopicamente (n = 130) foram confirmados histopatologicamente após o tratamento. A distribuição dos subtipos de CBC foi: 114 nodulares, 54 infiltrativos, 13 superficiais e 21 não especificados

Metade dos tumores foi tratada com uma sessão de congelamento e a outra metade com duas sessões de congelamento.

Em 1 ano, uma única recorrência foi encontrada no grupo C&Cx1, resultando em taxas de depuração de 99% versus 100%, comprovando a hipótese de não inferioridade com uma diferença absoluta <8%.

Conclusão 

Curetagem e criocirurgia combinadas corretamente, realizadas com protocolos padronizados, forneceram excelentes taxas de eliminação clínica com 1 e 2 ciclos de congelamento e descongelamento. Os tempos autorrelatados com feridas exsudativas foram curtos e os pacientes geralmente ficaram satisfeitos com o resultado cosmético.

Dessa forma, a investigação aumenta a evidência para curetagem mais criocirurgia, um tratamento de baixo custo e economia de tempo para CBCs com características nodulares.

“É gratificante poder demonstrar que os métodos de tratamento antigos ainda desempenham um papel fundamental no arsenal de tratamento para o CBC”, afirmou a Dra. Eva Backman, uma das autoras.

Clique aqui e saiba mais sobre o estudo

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Muito tem se discutido sobre o uso do ChatGPT e da inteligência artificial (IA) na medicina.

Em seu editorial de fevereiro, intitulado “ChatGPT: amigo ou inimigo?”, o The Lancet Digital Health listou dois trabalhos em que a capacidade da ferramenta de realizar relatórios médicos foi evidenciada. Porém, em ambos os casos, erros potencialmente prejudiciais também ficaram evidentes – como adicionar informações extras que não faziam parte do prontuário do paciente e a falta de achados médicos importantes. “Tais erros sinalizam que, se implementados na prática clínica, seriam necessárias verificações manuais de resultados automatizados”, indica o texto.

E com a evolução da tecnologia as políticas editoriais também precisam evoluir. Preocupada com o uso da IA e tecnologias assistidas por IA na redação científica, a Elsevier introduziu uma nova política, estabelecendo que o uso deve ser limitado a melhorar a legibilidade e a linguagem do trabalho, devendo ser declarado no manuscrito. Ainda, os autores devem fazer verificações manuais de qualquer saída gerada por IA.

 

Otimismo e, acima de tudo, parcimônia e ética

Em contrapartida, um artigo da American Academy of Dermatology Association nos lembra que, na dermatologia, a IA auxilia os dermatologistas no diagnóstico de cânceres de pele, e combinar os desempenhos dos dois grupos resulta em um desempenho ainda melhor. É importante observar, no entanto, que os resultados são baseados em configurações de estudo controladas artificialmente.

De acordo com o dermatologista Warren R. Heymann, editor do site da American Academy of Dermatology, precisamos nos preparar, discutir, modificar, crescer e repetir o processo conforme for necessário. “O ChatGPT afetará todos os aspectos de nossas vidas e, como toda ferramenta, tem o potencial de aprimorar, estimular, confundir e devastar. O primeiro passo é ter fé no produto. Eu dirijo um Tesla, mas não tenho total confiança no software de piloto automático para usá-lo”, afirma o especialista.

Com uma abordagem otimista, Dr. Heymann perguntou ao ChatGPT como a ferramenta deve ser usada na dermatologia. Segue a resposta:

“O ChatGPT é uma ferramenta de Inteligência Artificial que pode ser usada para auxiliar os dermatologistas em suas práticas, fornecendo-lhes informações e orientações relevantes sobre várias condições dermatológicas. Por exemplo, o ChatGPT pode ajudar os dermatologistas a identificar lesões de pele, recomendar opções de tratamento e fornecer educação ao paciente.

No entanto, é importante observar que o ChatGPT não substitui a experiência de um dermatologista e deve ser usado apenas como uma ferramenta para auxiliar no diagnóstico e tratamento. A dermatologia é um campo complexo que requer anos de treinamento e experiência, portanto, qualquer decisão sobre o atendimento ao paciente deve ser sempre tomada por um dermatologista qualificado.”

 

Dr. Heymann afirma que ele mesmo não poderia ter dito melhor.

Para saber mais, leia os artigos completos:

https://www.thelancet.com/journals/landig/article/PIIS2589-7500%2823%2900023-7/fulltext

Ferreira AL, Lipoff JB, The complex ethics of applying ChatGPT and language model artificial intelligence in dermatology, Journal of the American Academy of Dermatology (2023), doi: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2023.05.054.

https://www.aad.org/dw/dw-insights-and-inquiries/archive/2023/can-we-chat#:~:text=ChatGPT%20is%20an%20Artificial%20Intelligence,guidance%20on%20various%20dermatological%20conditions

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